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中医脉诊教学的改革设想

类别:永州人文历史 日期:2014-7-11 22:48:17 人气: 来源:

1、建立脉象特征体系,规范脉象表述方法正如世界上没有二片完全相同的树叶,世界上也没有二个完全相同的脉象,我们常说“人如其面”。其实也未尝不可说“脉如其面”,因此,古人归纳的28种病理脉象仅是众多病理脉象中较具代表意义的脉象,并不能代表全体。如果仅是掌握28种病脉而在临床上按图索骥,必然会碰到详细诊脉后发现患者的脉象“哪一脉都不象”的结果,最终影响初学者对脉诊的信心与效果。因此,诊察脉象要从脉象的基本特征位、数、形、势出发(如脉位包括脉位之左右、脉位之深浅、脉位之上下;脉形包括大小、长短等),把这几方面的特征都研究清楚并掌握后,在临床上自然能够“以不变应万变”,对脉象达到较好的掌握与应用,最终达到“但当在位、数、形、势上求根本,不在脉名上求枝节”的新高度,正如周学海在《诊家直诀》中所说“盖求明脉理者,须将位、数、形、势四字讲的真切,便于百脉无所不赅,不必立二十八脉之名可也”。

2、归类表述28脉,比对彼此特征差异 虽然体察脉象首先得从脉象固有的特征体系入手,但28脉的形态特征仍有必要熟练掌握,因为这毕竟是众多病理脉象中最具代表性的脉象,且通过对28脉的位、数、形、势的特征分析,有利于学生迅速掌握脉象的特征体系,加强对28脉的理解与掌握。试以紧脉的脉位、脉数、脉形、脉势为例:紧脉的产生,正如《诊家正眼》所说“此惟热郁于内,而寒束于外,故紧急纹转之象,征见于脉耳”,《三指禅》亦云“热为寒所束,温散药居先(紧脉)”,故紧脉的产生,实是寒邪外束,郁遏卫阳,阳气奋起抗邪,正邪剧争的结果。由于是外寒侵袭,故其脉位当以浮为主,使用中医脉象诊断系统测试也是同样的结果;由于郁阳于内,故其脉当偏数;由于正盛邪实,故其脉形当偏大;由于寒郁于外,阳气抗争,正邪剧争,故脉势紧急,整体如绳索之状,只不过由于在这几个特征中,脉势紧急最为突出,以致临床医生不自觉地忽略了紧脉的其它特征(笔者注:紧脉和脉紧不同,紧脉在位、数、形、势四方面特征都有明确的内涵,而脉紧仅表示脉管的紧张度高,有转绳索之势,而在位、息、形三方面没有明确的限定,本处所讨论的是紧脉。这里可再次看出脉名与脉象特征之间的联系与差异)。如果每个脉象都经过这样分析,学生对脉象的特征必定有更加深刻理解与领会。

    再谈谈脉象之间的鉴别,既往对脉象鉴别,多是仅从一个特征进行区别,有时必然会出现牵强之处,如紧脉亦数,如何与数脉区别?是否会有人因为紧脉达到90次以上而误诊为数脉(因为它符合数脉一至五至以上的特征)?这个问题,若从位、数、形、势综合考虑,则不难区别,如数脉的特点为脉位正常,脉形、势亦无特殊要求,仅以脉的速度快为主要特点,故和紧脉不同。明白这个问题,则《伤寒论》第51条“脉数者,可发汗,宜麻黄汤”的条文就好理解了。其实,此处之“数”,正是紧脉的变形,是由于阳气郁遏较重,寒邪外束较轻,故脉象亦以动数较为突出而已,否则数脉主热,何以能用麻黄汤再辛温大发其汗?再如洪脉的脉率也快,符合数脉的特征,是否洪脉也可因其一息五至以上而诊为数脉呢?这些问题若能从脉象基本特征入手,便可得到较好的解决,可以使学生对脉象之间的鉴别有更深的理解,也可能通过中医脉象训练仪来解决。

3、深入探究特征意义,指导病脉主病意义 脉象的每个具体特征,当其出现异常时均有一定的病理意义,如脉位变浅则提示邪气偏表,正邪斗争于浅表部位,脉位转深则提示气血内藏,常说明邪正相争于里深部位,脉率变快则提示气血亢奋或操动,说明有热邪内扰或阳气内郁或其它情况等,通过对脉象每个特征的临床意义进行研究,最终可以达到对临床各个异常脉象的病理分析。如紧脉:其位浅说明病邪在表;其脉率快且脉势紧急,说明寒邪外束,阳气内郁,邪正斗争激烈。综合起来,紧脉的临床意义当是主表寒实证。至于其主痛证乃是因寒性收引,导致经脉不通,“不通则痛”的结果,并非所有的痛证都以紧脉为特征。从机理分析,紧脉并不主“宿食”,教材认为紧脉之主“宿食”,实是对《金匮要略》的误解。《金匮要略》中紧脉所主的“宿食”,根据上下文及《金匮要略》论杂病的原则,也必是伤冷食,

且患者应伴有恶寒发热等症,至于伤食化热者,脉也必是滑数之类(见上文)。类似的问题不少,要想得到较好的解决,必须在明确脉象各特征的临床意义后才可使诸多问题迎刃而解。

参考阅读:http://www.dkzyjx.com/ 

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